Vaccinatie

Vaccinatieadviezen voor de verschillende patiëntgroepen

Voor vaccinatieadviezen voor patiënten met een stamceltransplantatie wordt verwezen naar het revaccinatie schema van de LCI-RIVM handleiding ‘vaccinatie bij hematologische aandoeningen’(2).

Influenza/Covid-19, Pneumokokken, Herpes Zoster*, HPV*, Hepatitis B, Varicella*, BMR (mazelen)*, Hepatitis A#

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
# Hepatitis A-vaccinatie wordt geadviseerd bij MSM (via het programma ‘Man tot Man’ van de GGD of via het HIV behandelcentrum)

Influenza/Covid-19, Pneumokokken#, Meningokokken B#, Meningokokken ACWY#, HPV*

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.  
In het geval van immuunglobulinesuppletietherapie wordt pneumokokken- en/of meningokokkenvaccinatie weinig zinvol geacht boven de relatieve bescherming die immunoglobulinesuppletie al biedt.

Influenzavaccinatie:

Naam influenzavaccin: Influvac tetra, Vaxigrip Tetra

Vaccinatieschema: elk najaar 1 vaccinatie. Uitvoering door de huisarts.

Voor het vaccinatieschema van Covid-19 vaccins wordt verwezen naar de handleiding ‘Covid-19 vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten’ van het LCI-RIVM (34).

 

Pneumokokkenvaccinatie:

Conjugaatvaccins: Prevenar13 (PCV13), Vaxneuvance (PCV15), Apexxnar (PCV20)
Polysacharidevaccin: Pneumovax23 (PPV23)

  • Prevenar13 biedt bescherming tegen 13 serotypen, Vaxneuvance tegen 15, Apexxnar tegen 20 en Pneumovax tegen 23 serotypen).
  • Met het polysacharidevaccin wordt geen immunologisch geheugen opgebouwd en het vaccin dient daarom elke 5 jaar herhaald te worden. Met een conjugaatvaccin wordt wel immunologisch geheugen opgebouwd zodat eenmalige toediening volstaat.


Vaccinatieschema
:

  • Prevenar13/Vaxneuvance op dag 0, gevolgd door Pneumovax23 na minimaal 2 maanden. Pneumovax23 elke 5 jaar herhalen.
    • Indien Pneumovax23 al eerder toegediend is, dan Prevenar13/Vaxneuvance na interval van minimaal 1 jaar na Pneumovax23 toedienen.
    • Indien PCV10 via RVP gekregen (vanaf 2011 in RVP): geen noodzaak voor toediening Prevenar13/Vaxneuvance(27). Er is wel een indicatie voor 5-jaarlijkse vaccinatie met Pneumovax23.
  • Eenmalig Apexxnar
    • Indien Pneumovax23 al eerder toegediend is, dan Apexxnar na interval van minimaal 1 jaar na Pneumovax23 toedienen. Pneumovax23 hoeft niet meer herhaald te worden.

Titercontrole: niet geïndiceerd

Toelichting op schema’s:

PCV15+PPV23 wordt gelijkwaardig geacht aan PCV13+PPV23, al dekt PCV15 9% meer van de circulerende serotypen die invasieve pneumokokkenziekte veroorzaken dan PCV13 dat doet. Beide worden vergoed via het geneesmiddelenvergoedingssysteem.

PCV20 kan als alternatief gebruikt worden voor PCV13+PPV23 of PCV15+PPV23 en heeft als voordeel dat er slechts 1 vaccin gegeven hoeft te worden(2). Het vaccin wordt (nog) niet vergoed via het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) maar kan wel binnen een OZP gegeven worden.

Programmatische pneumokokkenvaccinatie:
Volwassenen van 60 tot 80 jaar krijgen sinds 2020 een pneumokokkenvaccinatie met PPV23 (Pneumovax23) programmatisch aangeboden via de huisarts volgens het schema in onderstaande tabel.

In het najaar van:

Vanaf geboortedatum

Tot geboortedatum

2020

1-1-1941

31-12-1947

2021

1-1-1948

31-12-1952

2022

1-1-1953

31-12-1956

2023

1-1-1957

31-12-1960

2024

1-1-1961

31-12-1964

 

*Toelichting indicatie: in principe komen alle immuungecompromitteerde patiënten in aanmerking voor een pneumokokkenvaccinatie. Voor patiënten met een ernstige antistof deficiëntie (CVID, XLA) kan het zijn dat vaccinatie niet zinvol is omdat er geen respons te verwachten is zodat er IgG suppletie gegeven wordt. Overleg hiervoor met de behandelend specialist van de patiënt.  

Herpes Zostervaccinatie

Naam vaccin: Shingrix (recombinant zoster vaccin)

Vaccinatieschema:

  • 2 doses met een interval van 2 maanden.
  • De tweede vaccinatie kan zo nodig uitgesteld worden tot 6 maanden na de eerste vaccinatie. Indien een versneld schema noodzakelijk is, bijvoorbeeld voorafgaand aan start immuunsuppressiva, kan de tweede gift al na 1 maand gegeven worden.

Titercontrole: niet geïndiceerd

*Toelichting indicatie:
– Solide orgaan transplantaties: voor patiënten met een niertransplantatie wordt herpes zoster vaccinatie aanbevolen aan mensen ouder dan 50 jaar of bij gebruik van intensieve immuunsuppressie zoals hoge dosis prednison, alemtuzumab of ATG (4). Voor patiënten met een hart- of longtransplantatie wordt herpes zoster vaccinatie aanbevolen ongeacht de leeftijd.
– HIV: bij mensen met HIV wordt herpes zoster vaccinatie aanbevolen vooral aan mensen ouder dan 50 jaar, bij een CD4-getal < 200/mm3 of persisterend meetbaar hiv-RNA (41).
– Chronisch inflammatoire aandoeningen: Shingrix vaccinatie wordt geadviseerd voor personen > 50 jaar (27).

Jak-remmers
Het gebruik van JAK-remmers is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op herpes zoster (34-36). Hoewel het gebruik van JAK remmers specifiek nog niet is opgenomen in richtlijnen als indicatie voor Shingrix is de werkgroep wel van mening dat hier een indicatie voor bestaat in afwachting van lopende studies naar de effectiviteit van Shingrix bij gebruik van JAK-remmers. Een eerste studie laat goede resultaten zien op basis van immunogeniciteits-data (37)

Eerder doorgemaakte herpes zoster
Een doorgemaakte herpes zoster infectie kan beschouwd worden als een uiting van een falend immuunsysteem. Er zijn weinig gegevens of het doormaken van herpes zoster in immuungecompromitteerde patiënten voldoende beschermt tegen een recidief herpes zoster. Studies laten zien dat immuungecompromitteerde patiënten een hoger risico hebben op recidief herpes zoster vergeleken met immuuncompetente patiënten (38, 39). Daarom adviseert de werkgroep om immuungecompromitteerde patiënten met een voorgeschiedenis van herpes zoster te vaccineren ongeacht de leeftijd.

HPV-vaccinatie:

Naam vaccin: Gardasil, Gardasil9, Cervarix.

Gardasil9 beschermt tegen de meeste HPV typen, namelijk 9 typen en heeft daarom de voorkeur. Alle drie de vaccins beschermen tegen de oncogene HPV typen. Het RVP maakt gebruik van Cervarix. Momenteel is een inhaalcampagne gaande voor mannen en vrouwen tot en met 26 jaar:

 

Geboortejaartallen

Inhaal campagne 2022

2004 (enkel ♂♂)

2006

2008

(enkel ♂♂)

2009

2012

 

Inhaal campagne 2023

2005

2007

2010

2011

2013

1996 tot en met 2003

Vaccinatieschema voor alle HPV-vaccins:

  • 2 doses: 0 en 6 maanden. Indien een patiënt gevaccineerd wordt terwijl hij al immuungecompromitteerd is worden 3 doses aanbevolen op 0, 1 en 6 maanden(28).

Titercontrole: niet geïndiceerd

*Toelichting indicatie: HPV-vaccinatie zit sinds 2010 in het RVP. Voor alle immuungecompromitteerde volwassenen < 26 jaar die nog geen HPV-vaccinatie hebben gehad wordt vaccinatie geadviseerd conform het advies voor de algemene bevolking. Dit is extra relevant voor vrouwen met SLE of IBD omdat zij, ook zonder gebruik van immuunsuppressiva, een hoger risico hebben op een ernstiger beloop van een HPV-infectie met een verhoogd risico op cervicale dysplasie(25).

Hepatitis B-vaccinatie

Naam vaccin: Engerix 20ug HBsAg/ml, HBVAXPRO 10, 20 of 40 ug HbsAg/ml, Fendrix 20ug HbsAg/0,5ml.

Vaccinatieschema:

  • Engerix 3 doses van 20ug: maand 0, 1 en 6
  • HBVAXPRO 3 doses van 10ug: maand 0, 1 en 6
  • Fendrix 4 doses van 20ug: maand 0, 1, 2 en 6


Patiënten die een
niertransplantatie zullen ondergaan worden bij voorkeur gevaccineerd met 4 doses Fendrix 20ug HBsAg/0,5 ml of 4 doses HBVAXPRO 40ug HbsAg/ml (maand 0, 1, 2 en 6).

Bij patiënten met HIV wordt gevaccineerd met een dubbele dosis van het hepatitis B vaccin: Engerix 40ug (2 vaccins van 20ug toedienen) of HBVAXPRO 20ug (maand 0, 1 en 6).

  • Alternatief: combinatievaccinatie tegen Hepatitis A en Hepatitis B (Twinrix Adult of Ambirix): maand 0, 1 en 6). Dit is met name relevant voor patiënten met IBD en/of met een toekomstige reiswens.
  • Versneld schema (indien geen tijd voor het normale schema): 3 doses op dag 0, dag 7 en dag 21. Vanaf 4 weken na de 3e vaccinatie: titer controle. Tevens een 4e dosis toedienen op t=12 maanden voor een langere beschermingsduur.

Titercontrole: 4-8 weken na de laatste dosis. Indien anti-HBs ≤ 10 IU/ml is: revaccineer met 3 doses van hetzelfde vaccin met telkens één maand ertussen en controleer opnieuw de titer. Indien de patiënt in het verleden is gevaccineerd volstaat 1 booster met een titercontrole. Indien de anti-HBs titer opnieuw < 10mIU/ml is, is de patiënt een non responder(13). Zie voor meer informatie over het beleid voor patiënten die non responsief zijn, de richtlijn Hepatitis B van het LCI-RIVM.

NB: voor personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg en risicovormers zijn, wordt een titer van 100 IE/l aangehouden, waarop het boosterbeleid dan ook moet worden afgestemd. Zie de Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten.

*Toelichting indicatie: voor patiënten met een solide orgaantransplantatie, patiënten met HIV en na stamceltransplantatie wordt hepatitis B vaccinatie geadviseerd. Voor de overige immuungecompromitteerde patiënten wordt hepatitis B vaccinatie geadviseerd voor risicogroepen, bepaalde beroepsgroepen en o.b.v. reisbestemming. Zie hepatitis B richtlijn lci.rivm.

Meningokokken B-vaccinatie

Naam vaccin: Bexsero of Trumenba

Vaccinatieschema

  • 2 doses met een interval van minimaal 1 maand. Het is bekend dat de immuunrespons verbetert met een langer interval. Wanneer er voldoende tijd is wordt daarom geadviseerd een interval van 2 maanden aan te houden.

Titercontrole: niet geïndiceerd

*Toelichting indicatie: aan patiënten die een niertransplantatie krijgen wordt meningokokkenvaccinatie geadviseerd wanneer zij mogelijk Eculizumab gaan gebruiken in de toekomst (patiënten met een voorgeschiedenis van aHUS). Voor patiënten die een long- of harttransplantatie zullen ondergaan is er geen indicatie voor meningokokkenvaccinatie.

Meningokokken ACWY-vaccinatie

Naam vaccin: Nimenrix of Menveo

Vaccinatieschema:

  • 1 dosis van 0.5ml. Bij patiënten < 24 jaar tevens eenmalig revaccinatie na 3-5 jaar.

NB: voor het vaccinatieschema i.h.k.v. asplenie wordt verwezen naar de richtlijn asplenie van het lci.rivm.

Titercontrole: niet geïndiceerd

*Toelichting indicatie: aan patiënten die een niertransplantatie krijgen wordt meningokokkenvaccinatie geadviseerd wanneer zij mogelijk Eculizumab gaan gebruiken in de toekomst (patiënten met een voorgeschiedenis van aHUS). Voor patiënten die een long- of harttransplantatie zullen ondergaan is er geen indicatie voor meningokokkenvaccinatie.

Varicellavaccinatie (waterpokken)

Naam vaccin: Provarivax

Vaccinatieschema:

  • 2 doses met een interval van minimaal 1 maand

Titercontrole: niet geïndiceerd

Toelichting indicatie: varicellavaccinatie is geïndiceerd bij de volgende patiëntengroepen:

  • Seronegatieve personen die een immuunsuppressieve behandeling zullen ondergaan waarbij voldoende tijd is om in ieder geval 1 vaccin te geven.
  • HIV positieve volwassenen die seronegatief zijn met een CD4+ T-cel-getal > 500 cellen/mm3 en een onderdrukte virale lading (< 50 kopieën/ml).


Let op:
Provarivax is een levend verzwakt vaccin en kan dus niet gegeven worden als iemand al immuungecompromitteerd is of binnen 4 weken gaat starten met immuunsuppressiva. Tevens gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap of lactatie.

Indien patiënt geen Provarivax kan ontvangen is vaccinatie met recombinant zoster vaccin (RZV) een optie (Shingrix). Dit is een vaccin tegen herpes zoster en met name onderzocht in VZV positieve patiënten. Er is echter 1 studie die de veiligheid en immunogeniciteit van RZV heeft onderzocht in 23 seronegatieve personen die een solide orgaan transplantatie hebben ondergaan. RZV werd veilig geacht en er werd een goede antistofrespons gezien bij 11 van de 20 personen (55%)(29). Indien Provarivax niet gegeven kan worden vanwege potentiele bijwerkingen wordt geadviseerd te vaccineren met Shingrix i.p.v. Provarivax en de VZV antistoffen te bepalen vanaf 4 weken na de tweede vaccinatie.

Indien vaccinatie niet mogelijk is of wanneer er sprake is van een negatieve antistoftiter na vaccinatie met recombinant zoster vaccin: geef voorlichting aan de patiënt over postexpositieprofylaxe.

Bof, Mazelen, Rode hond (BMR)-vaccinatie

Naam vaccin: MMRVaxPro

Vaccinatieschema:

  • 1 dosis van 0.5ml

Titercontrole: niet geïndiceerd

Toelichting indicatie: eenmalig bij patiënten die niet beschermd zijn tegen mazelen (niet gevaccineerd / geen mazelen doorgemaakt).

NB: Voor mensen werkzaam in de gezondheidszorg zijn aparte aanbevelingen geformuleerd en adviseert men 2 vaccindoses toe te dienen wanneer de patiënt niet eerder mazelen heeft doorgemaakt of de vaccinaties aan te vullen tot 2 vaccinaties indien patiënt eerder maar 1 vaccinatie heeft gehad via het RVP. Zie de LCI.RIVM richtlijn ‘Bescherming tegen mazelen in de gezondheidszorg’.

Let op: het BMR vaccin is een levend verzwakt vaccin en kan dus niet gegeven worden als iemand al immuungecompromitteerd is of binnen 4 weken gaat starten met immuunsuppressiva. Tevens (relatief) gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap of lactatie (zie consult).

Indien vaccinatie niet mogelijk is: geef voorlichting aan de patiënt over postexpositieprofylaxe.

Vaccinaties i.h.k.v. reizen

De reisvaccins tegen gele koorts en hepatitis A worden i.v.m. veiligheid respectievelijk effectiviteit bij voorkeur gegeven voordat een patiënt immuungecompromitteerd is. Check daarom voor start van immuunsuppressiva of een gele koorts of hepatitis A vaccinatie noodzakelijk is i.v.m. toekomstige reiswensen.  

Gele koorts vaccinatie

Naam vaccin: Stamaril

Vaccinatieschema: 1 dosis van 0,5ml. Let op: dit vaccin mag enkel toegediend worden door geregistreerde gele koorts vaccinatiecentra.

Indicatie: (toekomstige) reiswens naar landen waar een gele koorts vaccinatie nodig is. De bescherming is levenslang tenzij de patiënt een allogene stamceltransplantatie zal ondergaan.

Let op: Stamaril is een levend verzwakt vaccin en kan dus niet gegeven worden als iemand al immuungecompromitteerd is of binnen 4 weken gaat starten met immuunsuppressiva. Tevens relatief gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap of lactatie (zie consult).

Hepatitis A vaccinatie:

Naam vaccins: Havrix, Avaxim en Vaqta

  • Havrix: 2 doses (t0 en 6-12 maanden).
  • Avaxim: 2 doses (t0 en 6-12 maanden.
  • Vaqta: 2 doses (t0 en 6-12 maanden).

De herhaling van de eerste vaccinatie wordt bij voorkeur tussen de 6 en 12 maanden gegeven, echter wanneer deze herhaling later plaatsvindt volstaat 1 vaccinatie en is het niet noodzakelijk om de vaccinatieserie opnieuw te starten(12).

Let op: indien patiënt al immuungecompromitteerd is wordt een ander schema aangehouden. Zie hieronder.

Titercontrole: niet geïndiceerd wanneer een patiënt gevaccineerd is vóórdat hij immuungecompromitteerd is. Wanneer een patiënt gevaccineerd wordt terwijl hij al immuungecompromitteerd is, dient een titercontrole verricht te worden 1 maand na de laatste dosis. Wanneer vanwege tijdgebrek een titercontrole na afronding van het vaccinatieschema niet haalbaar is, kan een titercontrole gedaan worden na de tweede vaccinatie.

Indien er, na afronding van het vaccinatieschema, geen antistoffen zijn kan een boostervaccinatie gegeven worden. Bij onvoldoende tijd is passieve immunisatie, door toediening van immuunglobulines, geïndiceerd.

Beschermingsduur van doses immunoglobuline naar gewicht (12)

Lichaamsgewicht

Minimale beschermingsduur (tussen haakjes alternatief aantal ml als geen voorgevulde spuiten worden gebruikt).

4 weken

6 weken

13 weken

Volwassenen

0.02 ml/kg

0.03 ml/kg

0.06 ml/kg

25 – 50 kg

1 ml

2 ml

4 ml (3 ml)

50 – 80 kg

2 ml

4 ml (3 ml)

5 ml

80 – 100 kg

2 ml

4 ml (3 ml)

5 ml

> 100 kg

4 ml (3 ml)

4 ml

Actieve immunisatie

Indicatie: (toekomstige) reiswens naar landen waar een hepatitis A vaccinatie nodig is.

Vaccinatie tijdens immuunsuppressie
Hepatitis A vaccinatie is mogelijk minder effectief ten tijde van immuunsuppressiva.

Derhalve wordt een extra vaccinatie met titercontrole aanbevolen. Het schema wordt dan 2 doses voor de reis met een minimaal interval van 4 weken en een boostervaccinatie na minimaal 6 maanden.