Menu
Screeningsadviezen
LTBI*, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV*, Mazelen*, VZV*, Strongyloides*, Hepatitis A*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting
Een aantal immuunsuppressiva wordt, indien voorgeschreven als monotherapie in lage dosering, als niet-significant immuunsuppressief beschouwd. Voorbeelden zijn methotrexaat (dosering < 0,4 mg/kg per week), azathioprine (dosering < 3,0 mg/kg/dag), 6-mercaptopurine (dosering < 1,5 mg/kg/dag) en hydroxychloroquine (zie tabel 4.3, handleiding ‘vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen van het LCI-RIVM). Bij voorschrijven van deze middelen kan overwogen worden om bovenstaande geadviseerde screening achterwege te laten.
Vaccinatieadviezen
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, Herpes Zoster*, HPV*, Varicella*, BMR* (mazelen)
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
Timing van vaccinatie
Levend verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd bij gebruik van de meeste immuunsuppressiva (voor verdere toelichting wordt verwezen naar het hoofdstuk Consult (vraag 4b). Bij een heel strikte indicatie voor vaccinatie met een levend verzwakt vaccin kan de immuunsuppressieve therapie tijdelijk onderbroken worden met inachtneming van de tijd tot uitwerken van het immuunsuppressivum (zie vraag 4b)(1).
Geïnactiveerde vaccins worden bij voorkeur niet gegeven ten tijde van een opvlamming van de onderliggende aandoening. Eventuele immuunsuppressieve therapie die nodig is om een opvlamming van de onderliggende ziekte te behandelen, kan het effect van vaccinatie verminderen. Voor vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin wordt niet aanbevolen de immuunsuppressieve therapie tijdelijk te staken(1)
Screeningsadviezen
LTBI*, Hepatitis B, Hepatitis C, Mazelen*, VZV*, CMV, Lues, Toxoplasma, Strongyloides*, Hepatitis A*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting
Vaccinatieadviezen
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, Herpes Zoster*, HPV*, Hepatitis B, Varicella*, BMR (mazelen)*, Hepatitis A#
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
# Hepatitis A-vaccinatie wordt geadviseerd bij MSM (via het programma ‘Man tot Man’ van de GGD of via het HIV behandelcentrum)
Timing van vaccinatie
Levend verzwakte vaccins zijn absoluut gecontra-indiceerd wanneer de virale lading niet is onderdrukt (d.w.z. > 50 kopieën/ml) en het CD4-getal < 200/mm3 is en relatief gecontra-indiceerd wanneer de virale lading niet is onderdrukt en het CD4-getal tussen de 200-499/mm3 is. Bij patiënten die maraviroc (Celsentri®) gebruiken is het levend verzwakte gele koorts vaccin gecontra-indiceerd ongeacht het aantal CD4-cellen(31).
Geïnactiveerde vaccins worden eveneens bij voorkeur gegeven na herstel van immuniteit, d.w.z. een onderdrukte virale leiding (< 50 kopieën/ml) en een CD4+ T-cel- getal van tenminste >200/mm3 en bij voorkeur > 500/mm3.
Screeningsadviezen
Screeningsadviezen: LTBI*, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV*, Strongyloides*, Hepatitis A*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting
Afkorting: TKI’s: tyrosine kinase inhibitors
Betrouwbaarheid serologisch onderzoek
Ten tijde van B-cel depleterende therapie of bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (kort na stamcel-/orgaantransplantatie of intensieve chemotherapie waarvoor opname) is serologisch onderzoek veelal niet betrouwbaar als diagnosticum voor virale infecties die na start van de therapie zijn opgelopen en is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.
Vaccinatieadviezen
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, Herpes Zoster, HPV*, Varicella*, BMR (mazelen)*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
Timing van vaccinatie
Levend verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd. Geïnactiveerde vaccins worden bij voorkeur zo vroeg mogelijk in het ziektebeloop gegeven zodat de vaccineffectiviteit het hoogst is. In het geval van chemo- of immuuntherapie wordt bij voorkeur gevaccineerd minimaal 2 weken vóór start van therapie of minimaal 3 maanden na afronding van de therapie(2). Voor B-cel depleterende immuuntherapie is deze termijn minimaal 8 maanden.
Screeningsadviezen
Screeningsadviezen: LTBI, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV, CMV, EBV, Lues, Toxoplasma (indien hart/longtx), HSV (indien hart/longtx), Strongyloides*, Ziekte van Chagas*, HTLV*, Hepatitis A*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting
Betrouwbaarheid serologisch onderzoek
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (bv. kort na stamcel-/orgaantransplantatie) is serologisch onderzoek veelal niet betrouwbaar als diagnosticum voor virale infecties die na start van de therapie zijn opgelopen en is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.
Vaccinatieadviezen
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, Herpes Zoster*, HPV*, Hepatitis B, Meningokokken B*, Meningokokken ACWY*, Varicella*, BMR (mazelen)*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
Timing van vaccinatie
Levend verzwakte vaccins mogen gegeven worden tot maximaal 4 weken voor transplantatie en zijn gecontra-indiceerd na transplantatie. Na toediening van een levend verzwakt vaccin is de patiënt in principe 4 weken niet transplantabel. Wel is voorzichtigheid geboden bij beoogde ontvangers van een niertransplantatie aangezien een terminale nierinsufficiëntie bijdraagt aan een verminderde afweer(3). Met name de indicatie voor het virulente, levend verzwakte gele koorts vaccin moet goed afgewogen worden, zeker als er additionele redenen voor een verminderde immuniteit zijn zoals een hogere leeftijd.
Geïnactiveerde vaccins worden bij voorkeur gegeven tot 2 weken voor transplantatie en bij voorkeur vanaf minimaal 3 maanden na transplantatie, wanneer de minimale onderhoudsdosering van de immuunsuppressiva is bereikt. Om deze reden wordt bij voorkeur ook niet gevaccineerd tijdens een acute rejectie(4). Een vaak terugkerende vraag is of vaccinatie leidt tot een hogere kans op rejectie. Twee systematische reviews en meta-analyses tonen geen verhoogde kans op rejectie na o.a. vaccinatie tegen influenza, pneumokokken en papillomavirus, hoewel de kwaliteit van de geïncludeerde studies laag is veelal door het ontbreken van een placebogroep(5, 6). Een placebo gecontroleerde fase 3 studie met recombinant zoster vaccin (RZV, Shingrix) in 264 niertransplantatiepatiënten, liet geen verhoogde kans op rejectie zien(32).
Screeningsadviezen
Screeningsadviezen: LTBI, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV, CMV, EBV, Lues, Toxoplasma, HSV, Strongyloides*, Ziekte van Chagas*, HTLV*, Hepatitis A*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting
Betrouwbaarheid serologisch onderzoek
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (bv. kort na stamcel-/orgaantransplantatie of intensieve chemotherapie waarvoor opname) is serologisch onderzoek veelal niet betrouwbaar als diagnosticum voor virale infecties die na start van de therapie zijn opgelopen en is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.
Vaccinatieadviezen
Voor vaccinatieadviezen voor patiënten met een stamceltransplantatie wordt verwezen naar het revaccinatie schema van de LCI-RIVM handleiding ‘vaccinatie bij hematologische aandoeningen’(2).
Timing van vaccinatie
Levend verzwakte vaccins kunnen gegeven worden vanaf 24 maanden na transplantatie, echter niet ten tijde van graft-versus-host-disease (GVHD), persisterend gebruik van immuunsuppressie of <12 maanden na Rituximab(2). Geïnactiveerde vaccins worden bij voorkeur gegeven vanaf 3-6 maanden na stamceltransplantatie. Daarnaast wordt vaccinatie ten tijde van ernstige GVHD of <6 weken na donor-lymfocyten infusie afgeraden omdat het mogelijk GVHD kan uitlokken(7).
Screeningsadviezen
Voor patiënten met een PID bestaat enkel een indicatie voor screening o.b.v. de anamnese m.u.v. VZV-screening bij patiënten met een ernstige cellulaire immuundeficiëntie.
Primaire hypo- of agammaglobulinemie
Bij patiënten met een primaire hypo- of agammaglobulinemie is serologische screening mogelijk minder betrouwbaar vanwege een lage hoeveelheid antistoffen. Bij deze patiënten is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.
Immuunglobulinesuppletie:
Belangrijk is om te realiseren dat bij patiënten met een immuundeficiëntie die behandeld worden met immuunglobulinesuppletie therapie, bij serologische screening mogelijk antistoffen van de donor gemeten worden in plaats van antistoffen van de patiënt. Dit geldt ook voor personen die om andere redenen immuunglobulines ontvangen.
Vaccinatieadviezen
Influenza/Covid-19, Pneumokokken#, Meningokokken B#, Meningokokken ACWY#, HPV*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
# In het geval van immuunglobulinesuppletietherapie wordt pneumokokken- en/of meningokokkenvaccinatie weinig zinvol geacht boven de relatieve bescherming die immunoglobulinesuppletie al biedt.
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, Herpes Zoster, HPV*, Meningokokken B, Meningokokken ACWY
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, HPV*, Meningokokken B, Meningokokken ACWY, BMR (mazelen)*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
Influenza/Covid-19, Pneumokokken, HPV*, BMR (mazelen)*
* Op indicatie: zie tekst voor toelichting.
Timing van vaccinatie
Levend verzwakte vaccins zijn absoluut gecontra-indiceerd bij een (partieel) defect in de cellulaire immuunrespons (bv. (S)CID, DiGeorge syndroom). Daarnaast zijn levend verzwakte vaccins, m.u.v. BMR-vaccinatie, gecontra-indiceerd bij defecten in de humorale immuunrespons (XLA, CVID). BMR-vaccinatie kan mogelijk wel toegediend worden omdat de cellulaire immuniteit intact kan zijn (XLA)(2). Overleg hiervoor altijd met een klinisch-immunoloog. Levend verzwakte vaccins kunnen wel toegediend worden bij milde antistofdeficiënties zoals een specifieke antistofdeficiëntie (bv IgG2-subklassedeficientie) of selectieve antistof deficiëntie met normale immunoglobulines (SADNI). Voor geïnactiveerde vaccins is er geen specifieke voorkeur voor moment van toediening, aangezien een PID een aangeboren aandoening is. De effectiviteit van vaccins kan gestoord zijn afhankelijk van het type PID. Overleg, gezien de diversiteit aan typen primaire immuundeficiënties, altijd met een internist-klinisch immunoloog/infectioloog.
Voor patiënten met asplenie wordt verwezen naar de richtlijn ‘asplenie’ van het LCI-RIVM.