Screening op co-infecties

Screeningsadviezen voor de verschillende patiëntgroepen

Screeningsadviezen: LTBI, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV, CMV, EBV, Lues, Toxoplasma, HSV, Strongyloides*, Ziekte van Chagas*, HTLV*, Hepatitis A*

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting

Betrouwbaarheid serologisch onderzoek
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (bv. kort na stamcel-/orgaantransplantatie of intensieve chemotherapie waarvoor opname) is serologisch onderzoek veelal niet betrouwbaar als diagnosticum voor virale infecties die na start van de therapie zijn opgelopen en is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.

Screeningsadviezen: LTBI, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV, CMV, EBV, Lues, Toxoplasma (indien hart/longtx), HSV (indien hart/longtx), Strongyloides*, Ziekte van Chagas*, HTLV*, Hepatitis A*

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting

Betrouwbaarheid serologisch onderzoek
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (bv. kort na stamcel-/orgaantransplantatie) is serologisch onderzoek veelal niet betrouwbaar als diagnosticum voor virale infecties die na start van de therapie zijn opgelopen en is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.

Screeningsadviezen: LTBI*, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV*, Strongyloides*, Hepatitis A*

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting

Afkorting: TKI’s: tyrosine kinase inhibitors

Betrouwbaarheid serologisch onderzoek
Ten tijde van B-cel depleterende therapie of bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (kort na stamcel-/orgaantransplantatie of intensieve chemotherapie waarvoor opname) is serologisch onderzoek veelal niet betrouwbaar als diagnosticum voor virale infecties die na start van de therapie zijn opgelopen en is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen. 

LTBI*, Hepatitis B, Hepatitis C, Mazelen*, VZV*, CMV, Lues, Toxoplasma, Strongyloides*, Hepatitis A*

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting

LTBI*, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mazelen*, VZV*, Strongyloides*, Hepatitis A*

* Op indicatie: zie tekst voor toelichting

Een aantal immuunsuppressiva wordt, indien voorgeschreven als monotherapie in lage dosering, als niet-significant immuunsuppressief beschouwd. Voorbeelden zijn methotrexaat (dosering < 0,4 mg/kg per week), azathioprine (dosering < 3,0 mg/kg/dag), 6-mercaptopurine (dosering < 1,5 mg/kg/dag) en hydroxychloroquine (zie tabel 4.3, handleiding ‘vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen van het LCI-RIVM). Bij voorschrijven van deze middelen kan overwogen worden om bovenstaande geadviseerde screening achterwege te laten.

Voor patiënten met een PID bestaat enkel een indicatie voor screening o.b.v. de anamnese m.u.v. VZV-screening bij patiënten met een ernstige cellulaire immuundeficiëntie. 

Primaire hypo- of agammaglobulinemie
Bij patiënten met een primaire hypo- of agammaglobulinemie is serologische screening mogelijk minder betrouwbaar vanwege een lage hoeveelheid antistoffen. Bij deze patiënten is PCR diagnostiek (virus RNA/DNA) aangewezen.

Immuungloblinesuppletie:
Belangrijk is om te realiseren dat bij patiënten met een immuundeficiëntie die behandeld worden met immuunglobulinesuppletie therapie, bij serologische screening mogelijk antistoffen van de donor gemeten worden in plaats van antistoffen van de patiënt. Dit geldt ook voor personen die om andere redenen immuunglobulines ontvangen.

Latente tuberculose infectie (LTBI)

Stamceltransplantatie: voor screenings- en behandeladviezen wordt verwezen naar het protocol tuberculosescreening van de FMS (Federatie Medisch Specialisten).

Solide orgaantransplantatie: voor screenings- en behandeladviezen wordt verwezen naar het protocol tuberculosescreening van de FMS (Federatie Medisch Specialisten).

Hematologische maligniteit: voor screenings- en behandeladviezen wordt verwezen naar het protocol tuberculosescreening van de FMS (Federatie Medisch Specialisten).

HIV: voor personen met HIV wordt geadviseerd te screenen op LTBI als zij een verhoogd risico op een tbc-infectie hebben(19). Namelijk:

  • patiënten afkomstig uit landen waar tuberculose endemisch is (Afrika, Azië, Zuid-Amerika, Oost-Europa en Rusland).
  • uit laag endemische gebieden (West-Europa, Australië en Noord-Amerika) enkel patiënten met een relevante blootstelling aan tuberculose zoals een langdurig verblijf in een tbc-endemisch gebied (>3 maanden) of nauw contact met iemand met tuberculose.


Chronisch inflammatoire aandoeningen: voor screenings- en behandeladviezen wordt verwezen naar het protocol tuberculosescreening van de FMS (Federatie Medisch Specialisten).

Hepatitis B:

Screen alle patiënten die kandidaat zijn voor immuunsuppressieve medicatie op een (latente) hepatitis B infectie(20, 21).

Bepaling: HBsAg en anti-HBc (indien de respons op vaccinatie beoordeeld dient te worden: bepaal ook anti-HBs)

Interpretatie:

  • HBsAg positief, anti-HBc negatief of positief: er is sprake van een actieve hepatitis B infectie. Verwijs naar een infectioloog of hepatoloog.
  • HBsAg negatief, anti-HBc positief: er is doorgaans sprake van een doorgemaakte hepatitis B infectie. Overleg met een infectioloog of hepatoloog over de noodzaak van profylaxe.
  • HBsAg negatief, anti-HBc negatief, anti-Hbs positief (>10mIU/ml): betreft status na hepatitis B vaccinatie. Indien de anti-HBs titer < 10mIU/m is: geen/onvoldoende respons op vaccinatie. Voor advies: zie hoofdstuk ‘vaccinatie’.
  • HBsAg negatief, anti-HBC negatief: er is geen bescherming tegen hepatitis B. Beoordeel of er een indicatie is voor vaccinatie, zie hoofdstuk ‘vaccinatie’.

Hepatitis C:

Bepaling: HCV IgG. Bepaal bij een hoge verdenking op een acute HCV infectie (besmetting < 3 maanden geleden): HCV RNA ipv anti-HCV IgG.

Interpretatie:

  • anti-HCV negatief: geen aanwijzingen voor een hepatitis C besmetting.
  • anti-HCV positief: hepatitis C infectie of genezen hepatitis C. Overleg met een infectioloog/hepatoloog.

HIV:

Bepaling: HIV 1/2 antistoffen.

Mazelen

Beschermd tegen mazelen zijn patiënten(22, 23):

  • Geboren voor 1965 (personen zijn aangenomen immuun door het doormaken van een natuurlijke mazeleninfectie)
  • Geboren na 1977 en gevaccineerd volgens het RVP
  • Geboren tussen 1965 en 1977 en anamnestisch mazelen doorgemaakt
  • Geboren tussen 1975 en 1977 en anamnestisch tegen mazelen gevaccineerd

Screen patiënten geboren tussen 1965 en 1975 die geen mazelen hebben doorgemaakt of waarvan dat niet bekend is, of patiënten geboren na 1975 die niet deelgenomen hebben aan het rijksvaccinatieprogramma.

Bepaal tevens mazelen serologie bij patiënten die niet in Nederland zijn opgegroeid en waarvan niet duidelijk is of zij gevaccineerd zijn tegen mazelen of mazelen doorgemaakt hebben(23).

Bepaling: mazelen IgG

Interpretatie resultaten:

  • IgG mazelen positief: patiënt is beschermd. Geen verdere actie.
  • IgG mazelen negatief: patiënt is niet beschermd. Indien negatief: beoordeel of patiënt in aanmerking komt voor vaccinatie tegen mazelen. Zie het hoofdstuk ‘vaccinatie’.

Varicella (waterpokken)

Bepaal bij alle patiënten met een van onderstaande aandoeningen, ongeacht de anamnese naar doorgemaakte waterpokken, VZV-IgG voorafgaand aan de transplantatie of bij diagnose(14):

  • patiënten die een stamceltransplantatie of solide orgaantransplantatie ondergaan
  • HIV-infectie met een CD4+ T-cel-getal <200/mm3
  • ernstige primaire cellulaire immuundeficiëntie


Bij alle overige immuuncompromitterende aandoeningen: bepaal VZV-IgG bij een negatieve of onzekere anamnese.

Bepaling: VZV IgG

Interpretatie resultaten:

  • IgG varicella positief: patiënt is beschermd maar heeft kans op het ontwikkelen van Herpes zoster (gordelroos).
  • IgG varicella negatief: patiënt is niet beschermd en loopt risico op een primaire varicella infectie (waterpokken).

Indien negatief: beoordeel of de patiënt in aanmerking komt voor vaccinatie tegen varicella. Zie het hoofdstuk ‘vaccinatie’.

Cytomegalovirus (CMV)

Cytomegalovirus (CMV)

Bepaling: CMV IgG

Interpretatie resultaten:

    • CMV IgG positief: patiënt heeft CMV doorgemaakt.
    • CMV negatief: patiënt heeft geen CMV doorgemaakt.


Toelichting:

  • Allogene stamceltransplantatie: bij patiënten of donoren die positief zijn voor CMV, vindt monitoring van de virale load plaats middels een PCR test. Zie lokale protocollen voor de frequentie en duur. Bij een zeer hoog risico op CMV wordt profylaxe gegeven middels letermovir, zie lokale protocollen.
  • Autologe stamceltransplantatie: er wordt geen profylaxe gegeven en er vindt geen monitoring van de virale load plaats ongeacht het wel of niet doormaken van CMV.
  • Harttransplantatie: er wordt altijd profylaxe gegeven voor een bepaalde duur ongeacht het wel of niet doormaken van CMV, zie lokale protocollen.
  • Longtransplantatie:
    • Donor+/Recipient-; Donor+/Recipient+; Donor-/Recipient+: indicatie voor profylaxe gedurende 6 maanden en monitoring van de virale load. Zie lokale protocollen voor de exacte duur.
    • Donor-/Recipient-: indicatie voor monitoren virale load. Zie lokale protocollen voor de duur van monitoring.
  • Niertransplantatie:
    • Donor+/Recipient-: profylaxe gedurende tenminste 6 maanden of monitoring.
    • Donor-/Recipient+ en Donor+/Recipient+: er kan gekozen worden voor profylaxe gedurende 3 maanden of monitoring van de virale load.
    • Donor-/Recipient-: behoeft geen profylaxe of standaard monitoring.  

      NB: voor monitoren geldt het advies te starten 4-6 weken na transplantatie met een voorgestelde frequentie van 1x/4-6 weken in het eerste half jaar. De frequentie wordt over het algemeen aangepast aan de frequentie van poli bezoeken.

  • HIV: in geval van CMV-positiviteit en een CD4-getal < 50/mm3 is er een indicatie voor oogheelkundig onderzoek naar aanwezigheid van een CMV-retinitis vóór start van cART.

EBV

Bepaling: EBV IgG

Interpretatie resultaten:

  • EBV IgG positief: kans op reactivatie of risico op PTLD (post-transplant lymphoproliferative disease) na transplantatie.
  • EBV IgG negatief: patiënten die geen EBV hebben doorgemaakt en een primo infectie oplopen onder immuunsuppressiva hebben risico op een fulminant beloop van de primo EBV, met risico op het ontwikkelen van PTLD (post-transplant lymphoproliferative disease).

Lues

Bepaling: TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay)

Interpretatie resultaten: bij een positieve test is de patiënt ooit in aanmerking geweest met Spirocheten. Verricht een VDRL als confirmatietest en als maat voor de ziekteactiviteit.

Indien VDRL positief is: start behandeling i.o.m. de internist(-infectioloog).

Toxoplasma

Bepaling: toxoplasma IgG

Interpretatie resultaten: IgG positief: doorgemaakte toxoplasma infectie

Toelichting:

  • Stamceltransplantatie (allogeen): bij een positieve serologie is er een indicatie voor profylaxe.
  • Hart/longtransplantatie: indien R-/D+ is er sprake van een toxoplasma mismatch en dient profylaxe gegeven te worden. Zie lokale protocollen.
    NB: bij een niertransplantatie is er geen indicatie voor screening op toxoplasma.
  • HIV: bij positieve serologie is er een indicatie voor primaire profylaxe indien het CD4 getal < 100 cellen/mm3 is(24).

Herpes Simplex Virus (HSV)

Bepaling: HSV IgG

Interpretatie resultaten: HSV IgG positief: dragerschap Herpes Simplex virus.

Toelichting:  

  • Allogene stamceltransplantatie: er wordt altijd profylaxe gegeven voor een bepaalde duur ongeacht uitkomst van screening. Zie lokale ziekenhuis protocollen.
  • Autologe stamceltransplantatie: er wordt altijd profylaxe gegeven voor een bepaalde duur ongeacht uitkomst van screening. Zie lokale ziekenhuis protocollen.
  • Harttransplantatie: er wordt altijd profylaxe gegeven voor een bepaalde duur ongeacht uitkomst van screening. Zie lokale ziekenhuis protocollen.
  • Longtransplantatie: er wordt altijd profylaxe gegeven voor een bepaalde duur ongeacht uitkomst van screening. Zie lokale ziekenhuis protocollen.

NB: voor niertransplantatie is er geen indicatie voor screening op HSV

Strongyloides

Screen op strongyloides indien de patiënt afkomstig is uit een endemisch land of een reisvoorgeschiedenis heeft naar een land waar strongyloides endemisch is én 1). de verblijfsduur langer dan 4 weken was en 2). er anamnestisch exposure is geweest (met blote voeten op besmette grond lopen). Bij een verminderde afweer bestaat namelijk een kans op het ontwikkelen van het ‘strongyloides hyperinfectie syndroom’. De kans hierop is niet afhankelijk van de dosis of de duur van immuunsuppressiva(25).

Figuur 2.1. Prevalentie strongyloides wereldwijd(26)

Figuur 2.1. Prevalentie strongyloides wereldwijd(26)

  • Prevalentie > 5% (geel, roze, oranje): hoog endemisch
  • Prevalentie > 0.1% en < 5% (lichtgroen): laag endemisch
  • Prevalentie: <0.1% (donkergroen): heel laag endemisch

Bepaling: strongyloides IgG

Interpretatie resultaten:

  • Negatief: geen infectie met strongyloides
  • Positief: overleg met een internist-infectioloog om na te gaan of er sprake is van dragerschap of een actieve infectie. Start zo nodig behandeling.

Ziekte van Chagas (Trypanosoma cruzi):

Indicaties:

  • Screen op de ziekte van Chagas indien de patiënt ≥ 6 maanden gewoond heeft in Mexico, Centraal Amerika of Zuid-Amerika(40). 

Bepaling: Trypanosoma cruzi IgG

Interpretatie resultaten:

  • IgG positief: mogelijke infectie. Neem contact op met de infectioloog.

HTLV (humaan T-lymfotroopvirus):

Indicaties:

  • Screen op HTLV 1/2 indien de patiënt afkomstig is uit een endemisch land. Endemische gebieden zijn: Zuid-Japan, Caraïbisch gebied, Zuid-Amerika, Papua Nieuw Guinea, Melanesische eilanden, Midden Oosten en West, Centraal en Zuidelijk Afrika.  

Bepaling: HTLV-1 / HTLV-2 IgG

Interpretatie resultaten:

  • HTLV-1 of 2 IgG positief: er is een verhoogd risico op het ontwikkelen van volwassen T-cellymfoom of -leukemie of HTLV-1 geassocieerde myelopathie (tropische spastische paraparese). Er is geen behandeling tegen een HTLV-infectie. Een HTLV-infectie heeft consequenties voor de beoordeling van de transplantabiliteit van een patiënt.

Hepatitis A:

Indicaties:

  • Indien de patiënt eerder een hepatitis A vaccinatie heeft gehad onder immuunsuppressiva waardoor de immuniteit niet gegarandeerd is en immuniteit wel gewenst is (bv. een patiënt met een reiswens op korte termijn).

Bepaling: Hepatitis A IgG

Interpretatie resultaten: Indien er sprake is van een positieve titer is de patiënt beschermd. Zo niet, dan is er een indicatie voor vaccinatie. 

Website ontwikkeld door aim