Menu
Een gestructureerde aanpak van het immunostart consult zorgt er voor dat alle belangrijke zaken besproken worden. Hieronder vindt u een overzicht van vragen die relevant zijn om te stellen.
Bepaald welke afweerstoornis de patiënt heeft. Zie welke screenings- en vaccinatieadviezen gegeven worden voor deze aandoening. Bepaal aan de hand van onderstaande vragen of aanvullende screening en/of vaccinaties nodig zijn. Streef nadien na een zo optimaal mogelijke timing van vaccinatie waarbij ook de veiligheid van vaccinatie in acht genomen wordt.
Onderstaande tabel toont een overzicht van de vaccinaties die patiënten hebben gehad wanneer zij hebben deelgenomen aan het RVP, naar geboortejaar. De registratie van ontvangen vaccins via het RVP is vanaf 1968 geleidelijk ingevoerd. Is de patiënt na deze datum geboren dan kunnen de vaccinatiegegevens opgevraagd worden bij het RIVM.
Indien de patiënt niet gevaccineerd is volgens het Nederlandse RVP is het advies de patiënt te verwijzen naar een van de vaccinatiecentra met expertise in personen met een verminderde afweer.
Tabel: vaccinaties volgens het rijksvaccinatieprogramma in Nederland
Pokken | Geboren in Nederland voor 1974 |
DKT | Geboren in Nederland vanaf 1957 |
Polio | Geboren in Nederland vanaf 1957 |
DKTP* | Geboren in Nederland vanaf 1962 |
Rode hond | Geboren in Nederland vanaf 1963 (enkel meisjes) |
Mazelen | Geboren in Nederland vanaf 1978 volledig beschermd Patiënten geboren in Nederland tussen 1965-1978 zijn mogelijk beschermd tegen mazelen (zie screening) |
BMR | Geboren in Nederland vanaf 1983 |
Haemophilus influenza b* | Geboren in Nederland vanaf 1 april 1993 |
HPV | Geboren in Nederland vanaf 1997 mogelijk gevaccineerd (meisjes) Geboren in Nederland vanaf 2009 (jongens en meisjes). Tevens zijn er diverse inhaalcampagnes geweest (zie hoofdstuk vaccinatie). |
Meningokokken type C / Men ACWY* | Geboren in Nederland vanaf 1 juni 2001 (tevens in 2002 inhaalcampagne voor alle kinderen t/m 18 jaar). Kinderen geboren in Nederland vanaf 1 mei 2018 krijgen Men ACWY i.p.v. Men C. |
Hepatitis B | Geboren in Nederland vanaf 1 augustus 2011 Geboren in Nederland vanaf 1989 voor kinderen van hepatitis B-dragers en vanaf 2003 ook voor kinderen van ouders uit endemische landen. |
Pneumokokken | Geboren in Nederland vanaf 1 april 2006 (conjugaat vaccin) |
De tabel is gebaseerd op gegevens van het RIVM
Afkortingen: DKT: difterie, kinkhoest, tetanus; DKTP: difterie, kinkhoest, tetanus, polio; BMR: bof, mazelen, rode hond; HPV: humaan papilloma virus
* De bescherming van deze vaccins verloopt vanaf de leeftijd van 18 jaar.
Hepatitis A vaccinatie:
Indien een patiënt 2x is gevaccineerd (met een minimaal interval tussen de 6 en 12 maanden) niet ten tijde van immuunsuppressie is de beschermingsduur tenminste 30-40 jaar bij immuuncompetente personen(12).
Indien een patiënt is gevaccineerd ten tijde van immuunsuppressie is een adequate immuunrespons niet gegarandeerd en wordt titercontrole, voorafgaand aan elke reis, geadviseerd. Indien de patiënt nog onvoldoende beschermd is kan een boostervaccinatie gegeven worden of kunnen immuunglobulines toegediend worden. Dit laatste dient enkel gebruikt te worden bij onvoldoende tijd voor een booster of onvoldoende respons op een booster aangezien het een tijdelijk effect heeft, schaars is en een bloedproduct betreft.
Hepatitis B vaccinatie:
In het algemeen wordt verondersteld dat als een patiënt voor start van immuunsuppressiva gevaccineerd wordt, hij levenslang beschermd is tegen hepatitis B. Echter, het is niet duidelijk of bij intensieve immuunsuppressieve therapie de antistoftiter afneemt. Overweeg daarom, indien er een strikte indicatie bestaat voor bescherming tegen hepatitis B of wanneer een risico incident heeft plaatsgevonden, een titer controle. Zo nodig kan een aanvullende boostervaccinatie gegeven worden. Zie hoofdstuk ‘screening’ en ‘vaccinatie’ voor verdere adviezen t.a.v. serologische diagnostiek naar hepatitis B respectievelijk hepatitis B vaccinatie.
Gele koorts vaccinatie:
Indien een patiënt niet ten tijde van immuunsuppressie is gevaccineerd (eenmalige dosis) is de beschermingsduur levenslang tenzij de patiënt een allogene stamceltransplantatie zal ondergaan.
DTP vaccinatie:
Vaccinatie tegen DTP beschermt voor minimaal 10 jaar. Er is een indicatie voor een herhaalvaccinatie indien de bescherming verlopen is en men reisplannen heeft buiten West-Europa. Hierbij wordt meestal een herhaalvaccinatie om de 10 jaar aangehouden. Voor sommige beroepen wordt een DTP-vaccinatie aanbevolen. Na een DTP-vaccinatie worden geen antistoffen bepaald.
Afhankelijk van het geboorteland of de reisvoorgeschiedenis is screening voor TBC, hepatitis B of strongyloides geïndiceerd (zie hoofdstuk screening). Vraag welke vaccinaties reeds zijn gegeven in het kader van reizen. Afhankelijk van toekomstige reiswensen is het advies, indien mogelijk, in ieder geval te vaccineren tegen hepatitis A en gele koorts. Hepatitis A vaccinatie is minder effectief tijdens gebruik van immuunsuppressiva en het gele koorts vaccin is levend verzwakt en daarom gecontra-indiceerd bij immuunsuppressie.
Hepatitis B:
Er kan sprake zijn van een verhoogd risico op hepatitis B op basis van seksueel risicogedrag (mannen die seks hebben met mannen), beroepsmatige blootstelling (bijvoorbeeld mensen die werken in de zorg of bij de politie), een verblijf >3 maanden in hepatitis B endemische landen (dit is cumulatief en geldt dus ook voor frequente reizigers) en contact met personen met een actieve hepatitis B infectie(13). Daarnaast hebben personen geboren in een niet-Westers land een verhoogd risico om besmet te zijn met hepatitis B. Zie de richtlijn ‘hepatitis B’ van het LCI-RIVM voor een verdere toelichting van de risicogroepen.
Indien de patiënt als kind gevaccineerd is en in de toekomst hepatitis B bescherming nodig heeft voor werk of reizen, dan is het advies om 1 boostervaccinatie te geven en daarna de antistoffen te controleren.
Tuberculose:
Er is sprake van een verhoogd risico op tuberculose wanneer een persoon contact heeft met drugsverslaafden of daklozen, geboren is in een niet-Westers land of gereisd heeft buiten Europa.
Zie de website van het LCR voor een overzicht van landen en het risico op tuberculose en hepatitis B. Geadviseerd wordt om personen met een verhoogd risico op een tuberculose- of hepatitis B-infectie te screenen en/of te vaccineren. Zie het hoofdstuk ‘screening’ voor uitleg over (interpretatie van) diagnostiek en het hoofdstuk ‘vaccinatie’ voor vaccinatieadvies.
Waterpokken:
In Nederland maakt circa 95% varicella (waterpokken) als kind door. De seroprevalentie ligt in andere landen vaak lager dan in Nederland. Zo hebben sommige Afrikaanse landen slechts 50% seroprevalentie tegen Varicella zoster virus (14, 15). Ook in veel Europese landen is de seroprevalentie lager dan in Nederland. Bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar gaat varicella vaak gepaard met complicaties waaronder een pneumonie(15, 16). Bij immuungecompromitteerde patiënten is de kans op een complicatie nog hoger. Het is daarom belangrijk dat een patiënt beschermd is tegen waterpokken. Het vaccin tegen waterpokken is echter levend verzwakt en kan dus alleen gegeven worden voorafgaand aan immuunsuppressieve behandeling. Bij twijfel, bepaal IgG Varicella zoster virus.
Zie ‘screening – waterpokken’ voor verdere uitleg over aanvullende anamnese en diagnostiek.
Mazelen:
Indien een patiënt niet gevaccineerd is tegen mazelen is het goed om te weten of een patiënt mazelen heeft doorgemaakt omdat het belangrijk is dat een immuunsuppressieve patiënt tegen mazelen beschermd is. Het vaccin tegen mazelen is levend verzwakt en kan dus alleen gegeven worden voorafgaand aan immuunsuppressieve behandeling. Bij twijfel, bepaal mazelen IgG.
Zie ‘screening – mazelen’ voor verdere uitleg over aanvullende anamnese en diagnostiek.
Algemeen:
Levend verzwakte vaccins mogen niet gegeven worden wanneer de patiënt al immuungecompromitteerd is of wanneer hij binnen 4 weken immuungecompromitteerd wordt vanwege de kans op een vaccin geassocieerde infectie.
Geïnactiveerde vaccins worden bij voorkeur gegeven op het moment dat de patiënt een zo goed mogelijke immuniteit heeft of uiterlijk 2 weken voor start immuunsuppressie. Een verminderde immuniteit kan een negatief effect op de werking van het vaccin hebben. Ten tijde van een pandemie of in geval van boostervaccinaties is het veelal niet haalbaar of wenselijk de vaccinatie op het voorkeursmoment te geven.
Voor een uitgebreider advies t.a.v. timing per afweerstoornis wordt verwezen naar de pagina ‘advies per afweerstoornis’
Overzicht levend verzwakte vaccins
| BCG (Bacillus Calmette-Cuérin) |
| BMR (bof, mazelen, rubella) |
| Gele koorts |
| Varicellazoster virus (VZV) (de indicatie voor dit vaccin is grotendeels komen te vervallen met de komst van Recombinant Zoster Vaccin (Shingrix)) |
Voor de meeste immuunsuppressiva geldt dat zij in meer of mindere mate aangrijpen op de humorale en/of cellulaire immuunrespons waardoor een verminderd effect van vaccinatie verwacht mag worden (zie tabel 5b uit de handleiding van het LCI-RIVM ‘vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen’ voor een overzicht van de verschillende immuunsuppressiva en de mate van hun aangrijping op het immuunsysteem).
Levend verzwakte vaccins mogen niet gegeven worden tenzij er sprake is van een lage dosering immuunsuppressiva (meestal monotherapie in een lage dosering), zie tabel 4.3 uit de handleiding van het LCI-RIVM ‘vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen’.
Werkingsduur van immuunsuppressiva
De werking van immuunsuppressiva houdt nog aan na staken van het middel (de wash-out periode). Afhankelijk van de farmacokinetiek is dit 1-24 maanden. Deze werkingsduur bepaalt hoe lang levend verzwakte vaccins gecontra-indiceerd zijn na staken van een middel en hoe lang een verminderd effect verwacht kan worden bij geïnactiveerde vaccins. Zie tabel 5b uit de handleiding van het LCI-RIVM ‘vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen’ voor een overzicht per middel.
Drie groepen immuunsuppressiva met specifieke eigenschappen worden hieronder nog verder toegelicht:
Vaccinatie binnen 8 maanden na staken van B-cel depleterende therapie is duidelijk minder effectief en wordt daarom niet aangeraden. Omdat er wel een cellulaire immuunrespons kan optreden is er sprake van een relatieve contra-indicatie. Levend verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd tijdens en tot 12 maanden na staken van B-cel depleterende therapie(2).
Vedolizumab is een darmselectieve integrine-antagonist waarvan wordt aangenomen dat deze geen systemische effecten heeft. Er is echter zeer weinig literatuur over de veiligheid van levend verzwakte vaccins bij vedolizumab therapie. Daarom wordt in de guideline van de European Crohn’s and Colitis organisation (ECCO) geadviseerd om vedolizumab 2-4 maanden te staken alvorens levend verzwakte vaccins toe te dienen, hoewel wordt aangegeven dat dit lang lijkt en deze periode op individuele basis afgewogen moet worden. Het advies is om in principe niet te vaccineren met levend verzwakte vaccins maar in geval van een harde indicatie voor vaccinatie, te overleggen met een expert over de mogelijkheden.
Natalizumab en Fingolimod zijn een α4-integrine blokker respectievelijk een S1P-R inhibitor en worden gebruikt voor de behandeling van multipele sclerose (MS). Er is weinig literatuur over de veiligheid van levend verzwakte vaccins bij gebruik van deze middelen. Er is een casus beschreven over toediening van het gele koorts vaccin onder natalizumab waarbij geen ernstige bijwerkingen optraden(8). Echter zijn er ook 2 cases beschreven van vaccin geassocieerde infecties in een patiënt behandeld met natalizumab respectievelijk fingolimod(9, 10). Het advies is om in principe niet te vaccineren met levend verzwakte vaccins maar in geval van een harde indicatie voor vaccinatie, te overleggen met een expert over de mogelijkheden. De FDA suggereert ook om een afweging te maken op individuele basis(11).
Immuunglobulinesuppletie
De werkzame stof van immuunglobulinesuppletie therapie is het immunoglobuline G (IgG), dat wordt verkregen vanuit gepoold humaan plasma van meer dan 1000 donoren. Het bevat daarom antistoffen aanwezig tegen bacteriën en virussen die in de Nederlandse bevolking circuleren en ook antistoffen die ontstaan zijn door eerdere vaccinatie van donoren(2). Een patiënt die behandeld wordt met immuunglobulinesuppletie therapie (subcutaan (sIG), gefaciliteerd subcutaan (fsIG) of intraveneus (IVIG)) ontvangt dus passieve immunisatie tegen de meeste ziekten waar het rijksvaccinatieprogramma tegen vaccineert en tegen veel voorkomende infecties zoals waterpokken. Er moet dan wel sprake zijn van een reguliere behandeling en geen eenmalige behandeling. Het is aannemelijk dat er ook enige mate van passieve immunisatie plaatsvindt tegen andere veel voorkomende pathogenen zoals pneumokokken en herpes zoster, echter dit wordt niet routinematig getest.
Aangezien immunoglobulinesuppletie therapie vaak gegeven wordt vanwege een ernstig gestoorde afweer zijn levend verzwakte vaccins gecontra-indiceerd. Indien er om een andere reden immunoglobulinesuppletietherapie wordt gegeven dan gelden onderstaande adviezen.
Levend verzwakte vaccins: vaccinatie met het levend verzwakte BMR-vaccin tijdens immuunglobulinesuppletie therapie is minder effectief omdat de passieve antistoffen het levend verzwakte vaccinvirus wegvangen(2). Geadviseerd wordt om het BMR-vaccin, minimaal 8 maanden na de laatste IVIG toediening, te geven. Het gele koorts vaccin en rotavirusvaccin, beide levend verzwakt, kunnen wel worden toegediend kort na immuunglobulinesuppletie aangezien daartegen bij donoren zelden antistoffen aanwezig zijn waardoor de vaccinatierespons niet belemmerd zal worden.
Geinactiveerde vaccins: immuunglobulinesuppletie is geen contra-indicatie voor toediening van geïnactiveerde vaccins.
Een actieve infectie (gedefinieerd als: temperatuur > 38.5̊ C en indicatie voor antimicrobiële therapie) is een relatieve contra-indicatie voor vaccinatie. Dit advies geldt om te voorkomen dat de diagnostiek en behandeling van een ziekte, gecompliceerd wordt door de mogelijke bijwerkingen van het vaccin, bijvoorbeeld koorts of andersom, dat een symptoom als uiting van een infectie onterecht wordt gezien als bijwerking van een vaccin.
Tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding worden levend verzwakte vaccins in principe afgeraden.
Gele koorts vaccin:
Zwangerschap: voor het gele koorts vaccin tijdens zwangerschap bestaat een relatieve contra-indicatie. Echter, het risico ten gevolge van een gele koorts infectie bij een zwangere vrouw is veel groter dan het (theoretisch) risico op schade bij de foetus als gevolg van vaccinatie, zodat besloten kan worden te vaccineren indien er een hoog risico is op besmetting.
NB: bij een vaccinatie ten tijde van zwangerschap kan geen levenslange bescherming worden afgegeven.
Lactatie: er is een relatieve contra-indicatie bij baby’s die borstvoeding krijgen en jonger zijn dan 6 maanden i.v.m. een minimale kans op besmetting van de zuigeling via de moedermelk. Tot de leeftijd van 6 maanden wordt, op theoretische gronden, na vaccinatie aangeraden om de moedermelk 2 weken af te kolven. Tijdens deze 2 weken kan de borstvoeding vervangen worden door flesvoeding. Na 2 weken kan het geven van borstvoeding weer hervat worden.
BMR vaccin:
Zwangerschap: absoluut gecontra-indiceerd
Lactatie: relatieve contra-indicatie. Het risico op het krijgen van mazelen in een land waar de ziekte nog veel voorkomt is groter dan het risico op het nadelig effect van het vaccin op de baby. Daarom wordt vaccinatie wel aanbevolen aan niet-immune reizigers die borstvoeding geven en naar een land reizen met een verhoogd risico op mazelen.
Geïnactiveerde vaccins mogen gegeven worden tijdens zwangerschap en/of lactatie.
Zie onderstaande informatie voor het advies rondom de toedieningsroute van een vaccin bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging.
Toedieningsroute vaccin bij verhoogde bloedingsneiging(17, 18)
Prevenar: intramusculair
Pneumovax: intramusculair
Shingrix: intramusculair
Gardasil-9: intramusculair
MenACWY: intramusculair
Meningokokken B: intramusculair
Hepatitis A: intramusculair
Hepatitis B: intramusculair
Act-HIB: intramusculair
Influenza: intramusculair
# Op voorwaarde dat de vaccinatieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven en dat het volume van het vaccin ≤ 1 ml. Indien het interval tussen LMWH/DOAC en vaccinatie < 6 uur is: tenminste 10 minuten afdrukken.
Bij het gebruik van cumarinederivaten is het noodzakelijk dat de INR-waarde stabiel is. Indien er sprake is van een wisselende INR waarbij de INR van de afgelopen 7 dagen niet bekend is of indien er sprake is van een INR > 3.5 in de afgelopen 7 dagen: INR bepalen en zo nodig couperen naar een waarde < 3.5.
Afkortingen: VKA: vitamine K-antagonisten; LMWH: low-molecular-weight heparin; TAR: trombocytenaggregatieremmers; DOAC: directe orale anticoagulantia;
Prevenar: subcutaan
Pneumovax: subcutaan
Shingrix: niet subcutaan±
Gardasil-9: niet subcutaan±
MenACWY: niet subcutaan±
Meningokokken B: niet subcutaan±
Hepatitis A: subcutaan + titer
Hepatitis B: subcutaan + titer
Act-HIB: subcutaan
Influenza: subcutaan
± Overleg met een specialist. Indien de specialist niet akkoord is met IM-vaccinatie: geen vaccinatie. Houd rekening met een toegenomen reactogeniciteit (bv. roodheid, pijn, zwelling van de injectieplaats) van het vaccin bij subcutane toediening ten opzichte van intramusculaire toediening.
Prevenar: subcutaan
Pneumovax: subcutaan
Shingrix: Niet subcutaan±
Gardasil 9: Niet subcutaan±
MenACWY: Niet subcutaan±
Men B: Niet subcutaan±
Hep A: subcutaan+titer
Hep B: subcutaan+titer
Act-HIB: subcutaan
Influenza: subcutaan
± Overleg met een specialist. Indien de specialist niet akkoord is met IM-vaccinatie: geen vaccinatie. Houd rekening met een toegenomen reactogeniciteit (bv roodheid, pijn, zwelling van de injectieplaats) van het vaccin bij subcutane toediening ten opzichte van intramusculaire toediening.
Een absolute contra-indicatie voor vaccinatie is(18):
* Met ‘ernstig’ worden geobjectiveerde major symptomen bedoeld zoals acute dyspneu, hypotensie met snelle pols of gegeneraliseerde huidreactie met urticaria/angio-oedeem. Met ‘onmiddellijk’ wordt binnen 4 uur bedoeld. Ook een acute (niet ernstige) gegeneraliseerde voor allergie verdachte huidreactie (zoals jeukend erytheem) is een contra-indicatie.
Overleg met een vaccinatiecentrum indien de patiënt eerder een ernstige allergische reactie heeft gehad.